La historia clínica nutricional (HCN) es el documento clínico-legal que registra toda la información relevante de un paciente para tomar decisiones nutricionales y demostrar trazabilidad ante reclamaciones. No es un cuestionario al uso; es un instrumento clínico con valor jurídico.
Una HCN bien estructurada no solo te ayuda a trabajar mejor: te protege legalmente, mejora la adherencia del paciente (porque ve que conoces su contexto) y reduce el tiempo que tardas en cada consulta de seguimiento porque ya no buscas datos en sitios dispersos.
Datos demográficos y filiación
Lo básico para identificar inequívocamente al paciente:
- Nombre completo, fecha de nacimiento, sexo biológico y género autodefinido (no asumas)
- DNI o documento identificativo (necesario para facturación y para informes médicos)
- Teléfono, email, dirección postal
- Profesión y horario habitual de trabajo (relevante para la planificación de comidas)
- Cómo te conoció (canal de captación, útil para evaluar marketing)
- Contacto de emergencia (sobre todo para población mayor o vulnerable)
Motivo de consulta y expectativas
Motivo principal con palabras del paciente (literal, entre comillas). Junto a él, registra objetivos concretos, cuantificables y temporalizados: "perder 6 kg en 3 meses para boda", "mejorar HbA1c en 6 meses", "ganar 4 kg de masa muscular en ciclo de fuerza". Y muy importante: expectativas implícitas que el paciente puede tener pero no verbalizar ("perder peso sin cambiar la cena con la familia"). Identificarlas pronto evita frustración.
Antecedentes personales y familiares
- Patologías diagnosticadas: HTA, dislipemia, DM, hipotiroidismo, SOP, EII, celiaquía, ERGE, SIBO, hepatopatía, nefropatía, TCA pasados o activos, trastornos psiquiátricos relevantes.
- Cirugías: especialmente bariátrica, gastrointestinal, ginecológica.
- Medicación habitual: dosis y posología. Algunos fármacos interaccionan con macronutrientes o requieren ajustes (anticoagulantes con vitamina K, IBP con B12, levotiroxina con desayuno, etc.).
- Alergias e intolerancias alimentarias y farmacológicas, con grado de severidad documentado.
- Antecedentes familiares de obesidad, DM2, enfermedad cardiovascular precoz, cáncer, TCA. Útiles para riesgo cardiovascular y orientar cribados.
Anamnesis nutricional y hábitos
Esta sección es el corazón clínico de la HC y donde más se diferencia la consulta de un dietista-nutricionista respecto a la de medicina general.
- Historia de peso: peso habitual adulto, peso máximo, peso mínimo, peso al inicio de problemas. Patrón de fluctuación (efecto yo-yo).
- Dietas previas: nombre, duración, resultado, recuperación. Identifica trastorno de la conducta alimentaria si hay patrón restrictivo recurrente.
- Patrón de comidas habitual: horarios, número de tomas, picoteo, comidas fuera de casa, frecuencia de delivery.
- Apetito, saciedad, antojos. Frecuencia de hambre emocional. Comer nocturno.
- Hidratación: agua/día, otras bebidas (refrescos, alcohol, zumos, café).
- Suplementación: vitaminas, minerales, proteína, creatina, hierbas, productos herbolario. Marca, dosis y posología.
- Actividad física: tipo, frecuencia, intensidad subjetiva, sedentarismo laboral.
- Sueño: horas, calidad, hábitos higiénicos. El sueño correlaciona fuerte con apetito y adherencia.
- Alcohol, tabaco, otros tóxicos: cantidad y patrón.
- Estrés percibido: escala 0-10 y fuentes principales.
Recordatorio de 24 horas (R24h) y FFQ
El R24h es el método estándar: registras todo lo que el paciente comió en las últimas 24 horas (día tipo o día concreto reciente, no de fin de semana si solo registras uno). Captura ingredientes, cantidades aproximadas, técnica de cocción y momento del día. Útil para estimación calórica y para detectar el patrón real (no el declarado).
El cuestionario de frecuencia de consumo (FFQ) complementa el R24h: pregunta con qué frecuencia consume grupos clave (verduras, frutas, legumbres, pescado azul, ultraprocesados, dulces, refrescos). Da imagen del patrón habitual, no de un día puntual. Hay FFQ validados en español (PREDIMED simplificado, KIDMED para niños).
En la plantilla en Word tienes la tabla del recordatorio de 24 horas lista para imprimir o rellenar en pantalla. Si quieres un formato más completo, con los cinco pasos de la entrevista y un cuestionario de frecuencia de consumo, tienes la guía del recordatorio de 24 horas con formato gratis.
Antropometría y composición corporal
- Peso, talla, IMC: medidos en consulta, no autodeclarados.
- Perímetros: cintura (a la altura del ombligo o del punto medio entre cresta ilíaca y última costilla, según protocolo), cadera, brazo. La ratio cintura/altura es mejor que IMC para riesgo cardiovascular.
- Pliegues cutáneos con plicómetro (suprailíaco, abdominal, tríceps, subescapular, etc.) si tu formación incluye antropometría ISAK.
- Bioimpedancia (BIA): masa grasa, masa magra, agua corporal, hidratación. Validez limitada en consulta general; útil para seguimiento intrasujeto, no para comparar entre pacientes.
- Fotografías de progreso multi-ángulo con consentimiento expreso (no asumido): frontal, lateral, dorsal, en ropa estandarizada (no en bañador si no es deportista que lo solicite).
Exploración básica y pruebas complementarias
- Tensión arterial en al menos primera consulta. Imprescindible si hay diagnóstico de HTA o sospecha.
- Glucemia capilar en ayunas o postprandial si hay diabetes o sospecha. CGM (Dexcom, FreeStyle Libre) si el paciente lo usa.
- Analíticas recientes: solicita siempre la última analítica completa (perfil hepático, renal, lipídico, glucémico, HbA1c, vitamina D, B12, ferritina, TSH, ácido úrico). Si no la tiene en los últimos 6 meses, deriva al médico de familia para solicitarla.
- Otras pruebas: densitometría ósea en menopausia, ecografía hepática si esteatosis sospechada, etc. Solo si están disponibles, no las solicites tú (no es competencia del dietista-nutricionista derivar pruebas analíticas en sanidad privada salvo formación adicional).
Diagnóstico nutricional
El diagnóstico nutricional es la conclusión clínica formal, no una etiqueta de IMC. La Academy of Nutrition and Dietetics propone el formato PES: Problema + Etiología + Signos/síntomas. Ejemplo:
E: relacionada con horario laboral con vending y conocimiento limitado de alternativas saciantes
S: evidenciado por R24h con 4 raciones/día de bollería + glucemia basal 112 mg/dL + IMC 31.2
Un diagnóstico PES bien construido te marca el plan de intervención con precisión: si la etiología es desconocimiento, intervienes educando; si es entorno laboral, intervienes con estrategia ambiental. En las consultas de seguimiento, el diagnóstico va en la A de la nota SOAP de nutrición.
Plan de intervención nutricional
- Objetivo principal y secundarios con métricas concretas y plazo (SMART).
- Estrategia general: déficit calórico moderado, dieta antiinflamatoria, low-FODMAP por 6 semanas, etc.
- Plan de comidas concreto: menú orientativo para 7 días, lista de la compra, técnicas de cocinado.
- Educación nutricional entregada (folleto, vídeo, llamada a la acción). Lo que aprenda el paciente reduce la dependencia de la próxima consulta.
- Adaptaciones a vida real: comidas familiares, viajes, eventos sociales. Si no las preves, el paciente abandona.
- Plan de seguimiento: fecha de próxima cita, frecuencia, hitos intermedios entre citas (registro de peso semanal, fotos, etc.).
Variantes: pediátrica, embarazo y adulto mayor
La estructura es la misma; lo que cambia es qué preguntas y con qué referencias valoras. Añade al formato estos bloques según el paciente.
- Historia clínica nutricional pediátrica: datos y consentimiento del padre, madre o tutor; peso al nacer y edad gestacional; lactancia materna y alimentación complementaria; sueño y pantallas. La antropometría se valora con las curvas de la OMS (puntuación z de peso, talla e IMC para la edad: patrones 2006 hasta los 5 años y referencias 2007 de 5 a 19), y en menores de 2 años, perímetro cefálico.
- Embarazo: semanas de gestación, IMC pregestacional y ganancia de peso recomendada según ese IMC (IOM 2009: de 12,5 a 18 kg con bajo peso, de 11,5 a 16 kg con peso normal, de 7 a 11,5 kg con sobrepeso y de 5 a 9 kg con obesidad); suplementos (ácido fólico, hierro, yodo); náuseas, pica y cribado de diabetes gestacional; y alimentos a evitar por listeria, toxoplasma y mercurio.
- Adulto mayor: cribado con el MNA-SF, pérdida de peso involuntaria en los últimos 3-6 meses, perímetro de pantorrilla (menos de 31 cm alerta de masa muscular baja), fuerza y cribado de sarcopenia (SARC-F), masticación y deglución, y medicamentos que afectan al apetito o a la absorción.
Mínimos legales en España
La HC nutricional debe cumplir:
- Consentimiento informado escrito firmado antes de tratar datos clínicos (RGPD + Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente).
- Identificación del profesional: nombre, colegio profesional y número de colegiado en cada documento que generes.
- Trazabilidad: cada cambio en la HC debe tener autor y fecha. No edites datos antiguos sin dejar registro.
- Conservación mínima: la Ley 41/2002 establece 5 años desde el alta del proceso; algunos colegios recomiendan 10. Pasado ese plazo puedes purgar previa anonimización.
- Derechos del paciente: acceso a su HC en cualquier momento (debes entregarla en 1 mes); rectificación de datos erróneos; portabilidad si pide migración a otro profesional.
México, Chile, Perú y resto de Latinoamérica
Los apartados clínicos son los mismos en cualquier país. Cambian el nombre del documento, cuánto tiempo hay que guardarlo y la ley de datos personales. En México se habla de expediente clínico y en Chile de ficha clínica; en Perú, Colombia y Argentina, de historia clínica. La versión Latinoamérica del formato (arriba) ya trae esta tabla en el consentimiento.
| País | Norma de la historia clínica | Conservación mínima | Datos personales |
|---|---|---|---|
| México | NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico | 5 años desde el último acto médico | Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares (2025) |
| Chile | Ley 20.584, de derechos y deberes de los pacientes | 15 años | Ley 19.628; desde el 1 de diciembre de 2026, Ley 21.719 |
| Perú | NTS N.º 139-MINSA/2018/DGAIN | 5 años en archivo activo y 15 en pasivo | Ley 29733 y su Reglamento (D.S. 016-2024-JUS) |
| Colombia | Resolución 1995 de 1999, modificada por la 839 de 2017 | 15 años desde la última atención | Ley 1581 de 2012 |
| Argentina | Ley 26.529, de derechos del paciente | 10 años desde la última actuación | Ley 25.326 |
- Identificación del profesional: nombre, título y cédula profesional (México), registro en la Superintendencia de Salud (Chile) o colegiatura del CNP (Perú) en cada nota y en cada plan que entregues.
- Consentimiento expreso: los datos de salud son datos sensibles en todas estas leyes. En Perú, el reglamento de 2024 pide que ese consentimiento sea por escrito (firma manuscrita, digital o electrónica).
- Derechos ARCO: el paciente puede pedir acceso, rectificación, cancelación u oposición. Ten previsto cómo le entregas su historia si la pide.
- Unidades y porciones de tu país: en México, el plan suele expresarse en equivalentes del SMAE (puedes calcularlos con nuestro cuadro dietosintético online); en Chile, en porciones de intercambio. Anótalo en el apartado de plan.
Preguntas frecuentes
Sí. La versión Latinoamérica viene en tamaño carta, con celular, documento de identidad (CURP, RUT, DNI o cédula) y cédula o registro profesional, y el consentimiento con los derechos ARCO y una tabla con la norma de cada país: NOM-004-SSA3-2012 en México (5 años de conservación), Ley 20.584 en Chile (15 años), NTS 139-MINSA en Perú, Resolución 1995 de 1999 en Colombia y Ley 26.529 en Argentina. Los apartados clínicos son los mismos que en la versión de España.
Depende del país. En España, la Ley 41/2002 fija un mínimo de 5 años desde el alta del proceso asistencial (algunos colegios recomiendan 10). En México, la NOM-004-SSA3-2012 pide 5 años desde el último acto médico; en Chile, la Ley 20.584, 15 años; en Colombia, 15 años desde la última atención (Resolución 839 de 2017), y en Argentina, 10 años (Ley 26.529).
En sanidad privada el dietista-nutricionista no deriva pruebas analíticas salvo formación adicional habilitante. La práctica correcta es pedir al paciente su última analítica completa y, si no tiene una de los últimos 6 meses, derivarle al médico de familia para que la solicite.
Es el formato propuesto por la Academy of Nutrition and Dietetics: Problema + Etiología + Signos/síntomas. Por ejemplo: "Ingesta excesiva de hidratos simples (P), relacionada con horario laboral con vending (E), evidenciada por R24h con 4 raciones/día de bollería y glucemia basal de 112 mg/dL (S)".
Sí. Antes de tratar datos clínicos del paciente necesitas consentimiento informado firmado, exigido por el RGPD y la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente. Debe firmarse antes de recoger cualquier dato de salud.
El R24h registra todo lo que el paciente comió en las últimas 24 horas y sirve para estimar la ingesta real de un día concreto. El cuestionario de frecuencia de consumo (FFQ) pregunta con qué frecuencia consume grupos de alimentos clave y refleja el patrón habitual. Son complementarios: el R24h da detalle, el FFQ da panorámica.
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