Plantilla de historia clínica nutricional

La historia clínica nutricional (HCN) es el documento clínico-legal que registra toda la información relevante de un paciente para tomar decisiones nutricionales y demostrar trazabilidad ante reclamaciones. No es un cuestionario al uso; es un instrumento clínico con valor jurídico.

Una HCN bien estructurada no solo te ayuda a trabajar mejor: te protege legalmente, mejora la adherencia del paciente (porque ve que conoces su contexto) y reduce el tiempo que tardas en cada consulta de seguimiento porque ya no buscas datos en sitios dispersos.

1. Datos demográficos y filiación

Lo básico para identificar inequívocamente al paciente:

• Nombre completo, fecha de nacimiento, sexo biológico y género autodefinido (no asumas)
• DNI o documento identificativo (necesario para facturación y para informes médicos)
• Teléfono, email, dirección postal
• Profesión y horario habitual de trabajo (relevante para la planificación de comidas)
• Cómo te conoció (canal de captación, útil para evaluar marketing)
• Contacto de emergencia (sobre todo para población mayor o vulnerable)

2. Motivo de consulta y expectativas

Motivo principal con palabras del paciente (literal, entre comillas). Junto a él, registra objetivos concretos, cuantificables y temporalizados: "perder 6 kg en 3 meses para boda", "mejorar HbA1c en 6 meses", "ganar 4 kg de masa muscular en ciclo de fuerza". Y muy importante: expectativas implícitas que el paciente puede tener pero no verbalizar ("perder peso sin cambiar la cena con la familia"). Identificarlas pronto evita frustración.

3. Antecedentes personales y familiares

• Patologías diagnosticadas: HTA, dislipemia, DM, hipotiroidismo, SOP, EII, celiaquía, ERGE, SIBO, hepatopatía, nefropatía, TCA pasados o activos, trastornos psiquiátricos relevantes.
• Cirugías: especialmente bariátrica, gastrointestinal, ginecológica.
• Medicación habitual: dosis y posología. Algunos fármacos interaccionan con macronutrientes o requieren ajustes (anticoagulantes con vitamina K, IBP con B12, levotiroxina con desayuno, etc.).
• Alergias e intolerancias alimentarias y farmacológicas, con grado de severidad documentado.
• Antecedentes familiares de obesidad, DM2, enfermedad cardiovascular precoz, cáncer, TCA. Útiles para riesgo cardiovascular y orientar cribados.

4. Anamnesis nutricional y hábitos

Esta sección es el corazón clínico de la HC y donde más se diferencia la consulta de un dietista-nutricionista respecto a la de medicina general.

• Historia de peso: peso habitual adulto, peso máximo, peso mínimo, peso al inicio de problemas. Patrón de fluctuación (efecto yo-yo).
• Dietas previas: nombre, duración, resultado, recuperación. Identifica trastorno de la conducta alimentaria si hay patrón restrictivo recurrente.
• Patrón de comidas habitual: horarios, número de tomas, picoteo, comidas fuera de casa, frecuencia de delivery.
• Apetito, saciedad, antojos. Frecuencia de hambre emocional. Comer nocturno.
• Hidratación: agua/día, otras bebidas (refrescos, alcohol, zumos, café).
• Suplementación: vitaminas, minerales, proteína, creatina, hierbas, productos herbolario. Marca, dosis y posología.
• Actividad física: tipo, frecuencia, intensidad subjetiva, sedentarismo laboral.
• Sueño: horas, calidad, hábitos higiénicos. El sueño correlaciona fuerte con apetito y adherencia.
• Alcohol, tabaco, otros tóxicos: cantidad y patrón.
• Estrés percibido: escala 0-10 y fuentes principales.

5. Recordatorio de 24 horas (R24h) y FFQ

El R24h es el método estándar: registras todo lo que el paciente comió en las últimas 24 horas (día tipo o día concreto reciente, no de fin de semana si solo registras uno). Captura ingredientes, cantidades aproximadas, técnica de cocción y momento del día. Útil para estimación calórica y para detectar el patrón real (no el declarado).

El cuestionario de frecuencia de consumo (FFQ) complementa el R24h: pregunta con qué frecuencia consume grupos clave (verduras, frutas, legumbres, pescado azul, ultraprocesados, dulces, refrescos). Da imagen del patrón habitual, no de un día puntual. Hay FFQ validados en español (PREDIMED simplificado, KIDMED para niños).

6. Antropometría y composición corporal

• Peso, talla, IMC: medidos en consulta, no autodeclarados.
• Perímetros: cintura (a la altura del ombligo o del punto medio entre cresta ilíaca y última costilla, según protocolo), cadera, brazo. La ratio cintura/altura es mejor que IMC para riesgo cardiovascular.
• Pliegues cutáneos con plicómetro (suprailíaco, abdominal, tríceps, subescapular, etc.) si tu formación incluye antropometría ISAK.
• Bioimpedancia (BIA): masa grasa, masa magra, agua corporal, hidratación. Validez limitada en consulta general; útil para seguimiento intrasujeto, no para comparar entre pacientes.
• Fotografías de progreso multi-ángulo con consentimiento expreso (no asumido): frontal, lateral, dorsal, en ropa estandarizada (no en bañador si no es deportista que lo solicite).

7. Exploración básica y pruebas complementarias

• Tensión arterial en al menos primera consulta. Imprescindible si hay diagnóstico de HTA o sospecha.
• Glucemia capilar en ayunas o postprandial si hay diabetes o sospecha. CGM (Dexcom, FreeStyle Libre) si el paciente lo usa.
• Analíticas recientes: solicita siempre la última analítica completa (perfil hepático, renal, lipídico, glucémico, HbA1c, vitamina D, B12, ferritina, TSH, ácido úrico). Si no la tiene en los últimos 6 meses, deriva al médico de familia para solicitarla.
• Otras pruebas: densitometría ósea en menopausia, ecografía hepática si esteatosis sospechada, etc. Solo si están disponibles, no las solicites tú (no es competencia del dietista-nutricionista derivar pruebas analíticas en sanidad privada salvo formación adicional).

8. Diagnóstico nutricional

El diagnóstico nutricional es la conclusión clínica formal, no una etiqueta de IMC. La Academy of Nutrition and Dietetics propone el formato PES: Problema + Etiología + Signos/síntomas. Ejemplo:

P: Ingesta excesiva de hidratos de carbono simples
E: relacionada con horario laboral con vending y conocimiento limitado de alternativas saciantes
S: evidenciado por R24h con 4 raciones/día de bollería + glucemia basal 112 mg/dL + IMC 31.2.

Un diagnóstico PES bien construido te marca el plan de intervención con precisión: si la etiología es desconocimiento, intervienes educando; si es entorno laboral, intervienes con estrategia ambiental.

9. Plan de intervención nutricional

• Objetivo principal y secundarios con métricas concretas y plazo (SMART).
• Estrategia general: déficit calórico moderado, dieta antiinflamatoria, low-FODMAP por 6 semanas, etc.
• Plan de comidas concreto: menú orientativo para 7 días, lista de la compra, técnicas de cocinado.
• Educación nutricional entregada (folleto, vídeo, llamada a la acción). Lo que aprenda el paciente reduce la dependencia de la próxima consulta.
• Adaptaciones a vida real: comidas familiares, viajes, eventos sociales. Si no las preves, el paciente abandona.
• Plan de seguimiento: fecha de próxima cita, frecuencia, hitos intermedios entre citas (registro de peso semanal, fotos, etc.).

10. Mínimos legales en España

La HC nutricional debe cumplir:

• Consentimiento informado escrito firmado antes de tratar datos clínicos (RGPD + Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente).
• Identificación del profesional: nombre, colegio profesional y número de colegiado en cada documento que generes.
• Trazabilidad: cada cambio en la HC debe tener autor y fecha. No edites datos antiguos sin dejar registro.
• Conservación mínima: la Ley 41/2002 establece 5 años desde el alta del proceso; algunos colegios recomiendan 10. Pasado ese plazo puedes purgar previa anonimización.
• Derechos del paciente: acceso a su HC en cualquier momento (debes entregarla en 1 mes); rectificación de datos erróneos; portabilidad si pide migración a otro profesional.

Si gestionas la HC con Excel + Word, la complejidad de cumplir los puntos anteriores escala con cada paciente. Un software clínico bien diseñado automatiza la mayoría: NutricoPiloto genera HC estructurada, ingiere PDFs de analítica con extracción IA, registra trazabilidad por defecto y permite exportar todo el historial del paciente con un clic para portabilidad. Si te interesa, puedes probarlo con 14 días gratis.