La nota SOAP es la forma más extendida de dejar por escrito una consulta de seguimiento: en cuatro apartados cuentas qué dice el paciente, qué mides, qué interpretas y qué vas a hacer. Bien hecha, cualquier colega entiende en un minuto cómo va el paciente y por qué cambiaste el plan.
Qué es la nota SOAP
SOAP son las iniciales de Subjetivo, Objetivo, Análisis (o evaluación) y Plan. El formato nació con el expediente clínico orientado a problemas que propuso Lawrence Weed a finales de los años sesenta, y hoy lo usan medicina, enfermería, psicología y nutrición. En nutrición se usa sobre todo para las notas de evolución: la primera consulta se documenta con la historia clínica completa, y cada seguimiento, con una nota SOAP.
Si todavía no tienes una historia clínica de base, empieza por ahí: tienes un formato de historia clínica nutricional en Word, con versión para Latinoamérica.
S: subjetivo, lo que cuenta el paciente
Todo lo que no mides tú: lo que el paciente dice, siente o cree. Si una frase es importante, anótala entre comillas, con sus palabras.
- Cómo le ha ido con el plan: qué ha cumplido, qué no y por qué, según él.
- Hambre, saciedad y antojos, y en qué momento del día.
- Síntomas: digestivos, cansancio, mareos, hipoglucemias referidas.
- Cambios desde la última cita: medicamentos, diagnósticos nuevos, trabajo, horarios, sueño, estrés.
- Actividad física que refiere (tipo, días y minutos).
O: objetivo, lo que se mide
Datos que cualquier otro profesional obtendría igual. Pon siempre la fecha de los estudios y la diferencia con la medición anterior.
- Antropometría: peso y cambio desde la última cita (en kg y en %), IMC, circunferencia de cintura, composición corporal si la mides y con qué método.
- Bioquímicos: glucosa, HbA1c, perfil de lípidos, función renal, hemoglobina… con la fecha del estudio.
- Clínicos: presión arterial, signos físicos, medicamentos actuales.
- Dietéticos: el recordatorio de 24 horas o el registro de alimentos, con la energía y las raciones estimadas.
A: análisis y diagnóstico nutricional PES
Es el apartado que distingue una buena nota de una lista de datos. Aquí dices si el paciente avanza hacia los objetivos, qué explica lo que ves y cuál es el diagnóstico nutricional. El formato recomendado es el PES del Proceso de Atención Nutricia: Problema, relacionado con una Etiología, evidenciado por Signos y síntomas.
E: relacionado con… la causa sobre la que puedes actuar
S: evidenciado por… los datos del S y del O que lo demuestran
Los problemas se agrupan en tres dominios: ingesta (por ejemplo, ingesta excesiva de energía o insuficiente de proteína), clínico (por ejemplo, pérdida de peso involuntaria o alteración de valores de laboratorio relacionados con la nutrición) y conductual-ambiental (por ejemplo, conocimientos insuficientes sobre alimentación o acceso limitado a alimentos). «Diabetes tipo 2» no es un diagnóstico nutricional: es un diagnóstico médico. El diagnóstico nutricional es lo que tú puedes resolver con tu intervención.
P: plan, lo que se hará hasta la próxima cita
- Intervención: cambios en el plan de alimentación, en porciones, horarios o suplementos, y la educación que diste.
- Metas medibles para la próxima cita: «cenar verdura 5 de 7 días», no «comer mejor».
- Monitoreo: qué vas a volver a medir y cuándo (peso, cintura, glucemias, registro de hambre).
- Coordinación: derivaciones o avisos al médico, psicología o actividad física.
- Próxima cita: fecha o intervalo.
Formato de nota SOAP para copiar
S: cumplimiento referido · hambre y saciedad · síntomas · cambios (medicamentos, sueño, estrés, trabajo) · actividad física referida
O: peso ___ kg (Δ ___ kg / ___ %) · IMC ___ · cintura ___ cm · laboratorios (fecha) ___ · PA ___ · R24h: ___ kcal, raciones ___
A: evolución frente a objetivos · diagnóstico PES: ___ relacionado con ___ evidenciado por ___
P: cambios en el plan · educación · metas medibles · monitoreo · derivaciones · próxima cita ___
Profesional: nombre, título, cédula / registro / colegiatura y firma
Dos ejemplos completos
Ejemplo 1. Mujer de 42 años, 1,64 m, con obesidad y prediabetes. Tercera consulta, cuatro semanas después de la anterior.
O: peso 84,2 kg (−1,8 kg, −2,1 % en 4 semanas); IMC 31,3; cintura 98 cm (−3 cm). Glucosa en ayunas 108 mg/dL y HbA1c 5,9 % (estudio de hace 2 semanas). R24h: ~1.900 kcal, 2 raciones de fruta y ninguna de verdura en la cena.
A: pérdida de peso adecuada (~0,5 kg por semana). PES: ingesta excesiva de energía relacionada con un intervalo largo sin comer entre la comida y la cena, evidenciada por picoteo nocturno 3-4 veces por semana y R24h de ~1.900 kcal frente a 1.600 kcal pautadas.
P: colación a las 18:00 con proteína (yogur natural con fruta); cena con verdura y proteína; subir la caminata a 30 minutos 4 días. Registro de hambre (1-10) antes de cenar. Próxima cita en 3 semanas; HbA1c de control en 3 meses con su médico.
Ejemplo 2. Hombre de 58 años con diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina. Seguimiento a las cuatro semanas.
O: peso 92,0 kg (sin cambios). Glucemias capilares en ayunas de 130-150 mg/dL en su registro de 2 semanas, las más altas los lunes. HbA1c 7,6 % (hace 3 semanas). R24h del domingo: ~1 L de refresco regular y 3 raciones extra de tortilla y pan.
A: control glucémico por encima del objetivo que suele fijarse en adultos (HbA1c por debajo de 7 %). PES: ingesta excesiva de hidratos de carbono relacionada con las comidas familiares del fin de semana y las bebidas azucaradas, evidenciada por el R24h del domingo y glucemias en ayunas de los lunes por encima de 145 mg/dL.
P: agua natural o bebidas sin azúcar en lugar de refresco; plato del fin de semana con la mitad de verdura, un cuarto de proteína y un cuarto de cereal. Meta: 0 refrescos regulares a la semana. Mantener registro de glucemias. Informe a su médico. Próxima cita en 4 semanas.
SOAP y ADIME: cuál usar
ADIME es el formato del Proceso de Atención Nutricia de la Academy of Nutrition and Dietetics. Recoge lo mismo con otro orden, y muchos hospitales lo piden. Si trabajas en consulta privada, usa el que te resulte más claro y sé constante.
| SOAP | ADIME | Qué incluye |
|---|---|---|
| S y O | A · Evaluación | Historia alimentaria, antropometría, bioquímicos, clínicos y lo que refiere el paciente |
| A | D · Diagnóstico | Diagnóstico nutricional en formato PES |
| P | I · Intervención | Plan de alimentación, educación, consejería y coordinación |
| P | M-E · Monitoreo y evaluación | Indicadores que se vuelven a medir y cuándo |
Errores frecuentes
- Poner en el O lo que dice el paciente («come 5 frutas al día») sin haberlo registrado.
- Una A que solo repite datos («bajó 1,8 kg») sin interpretarlos ni diagnosticar.
- Usar el diagnóstico médico como problema del PES («obesidad relacionada con…»).
- Un P sin metas medibles ni fecha de revisión.
- Copiar la nota anterior y cambiar solo el peso: si nada cambió, dilo, y explica por qué mantienes el plan.
- Notas sin fecha, hora ni firma, o escritas días después de la consulta.
Fecha, firma y registro profesional
La nota forma parte de la historia clínica, así que tiene su mismo valor legal. En México, la NOM-004-SSA3-2012 pide que todas las notas del expediente lleven fecha, hora, nombre completo y firma (autógrafa, electrónica o digital) de quien las elabora. En España, Chile, Perú y el resto de países rige la norma de la historia clínica de cada uno: identifica siempre al profesional con su título y su número de registro o colegiatura, y no borres notas antiguas; corrige añadiendo una nueva.
Preguntas frecuentes
Son las iniciales de los cuatro apartados de la nota: Subjetivo (lo que cuenta el paciente), Objetivo (lo que se mide), Análisis o evaluación (tu interpretación y el diagnóstico nutricional) y Plan (lo que se hace a partir de ahí). Viene del expediente orientado a problemas que propuso Lawrence Weed a finales de los años sesenta.
Tu valoración: si el paciente avanza hacia los objetivos, qué explica lo que ves y el diagnóstico nutricional en formato PES (problema, etiología y signos o síntomas). No repitas datos del S y del O: interprétalos.
ADIME es el formato del Proceso de Atención Nutricia de la Academy of Nutrition and Dietetics: evaluación, diagnóstico, intervención y monitoreo. Recoge lo mismo que una nota SOAP con otro orden: S y O equivalen a la evaluación, la A al diagnóstico y la P a la intervención y el monitoreo.
En una consulta de seguimiento, entre 10 y 25 líneas suelen bastar. Tiene que poder leerse en un minuto y dejar claro qué cambió, por qué y qué se hará hasta la próxima cita.
Como borrador, sí: hay programas que transcriben la consulta y proponen la nota. Hace falta el consentimiento del paciente para transcribir, y la nota la revisas y la firmas tú, porque la responsabilidad clínica sigue siendo tuya.
Nota SOAP al colgar
Tú atiendes; la nota te espera al colgar
Con el consentimiento del paciente, NutriCopiloto transcribe la consulta y te deja la nota SOAP redactada como borrador para revisar. Además: historia clínica, planes con recetas y app para tus pacientes.
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