Un caso clínico de nutrición no se resuelve con una fórmula: se resuelve leyendo a la persona. Aquí tienes tres, de menos a más difícil, con la ficha, las cuentas, el plan y el error que suele colarse. Intenta resolver cada uno antes de leer la solución.
Cómo resolver un caso clínico de nutrición
Cinco pasos, siempre en este orden. Son los mismos que luego escribirás en la nota SOAP:
- 1. Valoración. Antropometría, analítica, medicación, síntomas, ingesta (con un recordatorio de 24 horas) y su vida: quién cocina, horarios, presupuesto.
- 2. Diagnóstico nutricional. Qué problema vas a tratar, por qué ocurre y cómo lo sabes.
- 3. Cálculo. Energía, proteína y los nutrientes que importan en esa patología.
- 4. Plan. Cambios concretos que esa persona pueda hacer, por orden de importancia.
- 5. Seguimiento. Qué vas a medir, cuándo y qué harás según salga.
Caso básico: hipertensión y sobrepeso con un IECA
Talla 165 cm · peso 78 kg · cintura 92 cm
Tensión en consulta 148/92 mmHg · ramipril 5 mg al día, desde hace 2 meses
Filtrado glomerular 88 mL/min/1,73 m² · potasio 4,4 mEq/L · LDL 128 mg/dL
Recordatorio: tostada con jamón y queso curado; menú con pan; cena de pizza o bocadillo
Sodio estimado: 3,6 g al día (9 g de sal). «Pero si casi no echo sal.»
Antes de seguir: ¿de dónde sale la sal de Elvira? ¿Le recomendarías un sustituto de la sal con potasio?
Valoración. IMC de 28,7, sobrepeso, y cintura de 92 cm, por encima de los 80 cm que marca como objetivo la guía europea para las mujeres. Toma casi el doble del límite de sodio, y no por el salero: la sal le llega del embutido, el queso curado, el pan y los precocinados. Por eso decirle «no eches sal» no cambiaría casi nada.
| Dato | Resultado | Cálculo |
|---|---|---|
| Gasto en reposo (Mifflin) | 1.390 kcal | 10 × 78 + 6,25 × 165 − 5 × 52 − 161 |
| Gasto total | Unas 1.950 kcal | 1.390 × 1,4 (actividad ligera) |
| Objetivo de energía | 1.500 kcal | Déficit de unas 450 kcal |
| Sodio | Menos de 2 g (unos 5 g de sal) | Límite de la guía europea |
| Primer objetivo de peso | Unos 4 kg menos | 5 % de 78 kg, en 3 a 6 meses |
Plan. Un patrón mediterráneo o DASH, con cambios que quepan en su semana:
- Desayuno: tostada con tomate y aceite de oliva virgen extra en lugar de jamón y queso curado.
- Menú del día: de primero, verdura o legumbre; de segundo, plancha o guiso sin embutidos; de postre, fruta de temporada; y el pan, sin que sea automático.
- Cena: dejar pizza y bocadillo para un día, y tener en casa dos o tres cenas rápidas: tortilla con ensalada, pescado al horno con verdura, crema de verduras con legumbre.
- Más potasio, con comida: verdura, fruta y legumbre. Su función renal es normal, y la guía europea propone valorarlo cuando se toma mucho sodio.
- En la compra: mirar la sal de la etiqueta en pan, conservas y salsas, y enjuagar las legumbres de bote.
Seguimiento. A las 4-6 semanas: tensión en casa, peso, cintura y un recordatorio centrado en la sal. Como va a comer más potasio y toma un IECA, conviene pedir a su médico/a un control de potasio. Si la tensión baja, conviene avisar a su médico/a por si hay que ajustar el fármaco.
Caso intermedio: diabetes tipo 2 con metformina y turnos de noche
Talla 175 cm · peso 96 kg · cintura 108 cm
Diabetes tipo 2 desde hace 6 años · HbA1c 8,1 % · glucosa en ayunas 156 mg/dL
Metformina 1.000 mg cada 12 h desde el diagnóstico · nunca le han medido la B12
Filtrado glomerular 78 mL/min/1,73 m² · triglicéridos 210 mg/dL · LDL 118 mg/dL
Dejó la fruta «porque tiene azúcar». De madrugada: máquina de vending, zumo envasado y galletas «sin azúcar».
Cuenta hormigueo en los pies desde hace unos meses.
Antes de seguir: ¿qué le pedirías a su médico/a? ¿Le quitarías los hidratos de la madrugada?
Valoración. IMC de 31,3, obesidad de grado I, y una HbA1c lejos del 7 % que se suele buscar en adultos (el objetivo se individualiza). Su problema no es la fruta, que ha dejado, sino lo que come de madrugada: mucho hidrato de absorción rápida y poca fibra. Y un detalle que no es de dieta: seis años de metformina más hormigueo en los pies. Puede ser neuropatía diabética, pero también falta de B12.
| Dato | Resultado | Cálculo |
|---|---|---|
| Gasto en reposo (Mifflin) | 1.769 kcal | 10 × 96 + 6,25 × 175 − 5 × 58 + 5 |
| Gasto total | 2.477 kcal | 1.769 × 1,4 |
| Objetivo de energía | 2.000 kcal | Déficit de unas 475 kcal (la ADA propone 500-750) |
| Hidratos | 200-225 g al día | Sin reparto ideal; aquí, 40-45 % de la energía |
| Fibra | Al menos 28 g al día | 14 g por cada 1.000 kcal |
| Proteína | 90-100 g al día | 18-20 % de la energía (función renal normal) |
| Primer objetivo de peso | De 5 a 7 kg menos | 5-7 % de 96 kg |
Plan. No hay un reparto de macronutrientes ideal para la diabetes: se elige el que esa persona pueda sostener. A Tomás, lo que más le ayuda es organizar las comidas según su turno:
| Momento | Propuesta |
|---|---|
| Antes de entrar (20:30) | Su comida principal: verdura, legumbre o cereal integral y una proteína, con aceite de oliva virgen extra. |
| De madrugada (02:00) | Llevarse de casa fruta de temporada y un yogur natural o un puñado de frutos secos. Agua o café sin azúcar. |
| Al salir (07:30) | Un desayuno ligero, para no acostarse con el estómago lleno ni con hambre. |
| Días libres | Tres comidas a sus horas, sin intentar compensar lo de la semana. |
- Vuelve la fruta, entera. Fruta de temporada en lugar del zumo envasado.
- Fuera las galletas «sin azúcar»: llevan harina y grasa, y siguen subiendo la glucosa.
- Sin tomas de más: con metformina sola, el riesgo de hipoglucemia es bajo, y no necesita comer cada tres horas para prevenirla.
Seguimiento. Hoy mismo, avisar a su médico/a de la HbA1c de 8,1 % y del hormigueo, para que revise el tratamiento y le explore los pies. Después, HbA1c a los 3 meses, peso, cintura, el resultado de la B12 y cómo duerme. Y una pregunta que da más información que muchas cifras: qué comió la última noche de trabajo.
Caso avanzado: Parkinson, disfagia y nutrición enteral por sonda
Talla 170 cm · peso 58 kg · hace 5 meses pesaba 66 kg
Lleva 6 días casi sin comer · disfagia grave en el MECV-V
Potasio 3,4 mEq/L · fósforo 2,3 mg/dL · magnesio 1,7 mg/dL
Levodopa/carbidopa 4 veces al día y otra dosis de liberación prolongada por la noche
Le han puesto una sonda nasogástrica. Se prevén unas 3 semanas hasta reevaluar.
Antes de seguir: ¿empezarías con toda la energía el primer día? ¿Qué harías con la levodopa de la noche?
Valoración. Ha perdido el 12,1 % de su peso en 5 meses. Con los criterios GLIM, eso es desnutrición grave: más del 10 % en 6 meses, con una enfermedad aguda como causa. Su IMC de 20,1 parece poco alarmante, pero a los 74 años ya está por debajo del punto de corte de 22. Y tiene riesgo alto de síndrome de realimentación: potasio y fósforo bajos antes de empezar, más de un 10 % de peso perdido y más de 5 días casi sin comer.
Objetivo. Energía de 30 kcal/kg (1.740 kcal), la referencia de ESPEN para personas mayores, a ajustar según evolucione. Proteína de al menos 1 g/kg; con desnutrición y una infección aguda, unos 1,2 g/kg (70 g). Con una fórmula polimérica normocalórica de 1 kcal/mL, con 40 g de proteína por litro y con fibra, por el estreñimiento tan frecuente en el Parkinson, salen unos 72 mL/h en 24 horas.
Progresión. Nada de empezar por el objetivo. NICE propone comenzar con un máximo de 10 kcal/kg al día y llegar a lo que necesita en 4 a 7 días:
| Día | Ritmo | Energía | Proteína |
|---|---|---|---|
| 1 | 24 mL/h | 576 kcal (unas 10 kcal/kg) | 23 g |
| 2 | 40 mL/h | 960 kcal | 38 g |
| 3 | 55 mL/h | 1.320 kcal | 53 g |
| 4 | 65 mL/h | 1.560 kcal | 62 g |
| 5 | 72 mL/h | 1.728 kcal (unas 30 kcal/kg) | 69 g |
Cada subida depende de cómo vayan el potasio, el fósforo, el magnesio y la tolerancia. Y antes y durante la progresión:
- Tiamina y vitaminas del grupo B antes de la primera toma y durante los 10 primeros días, según el protocolo del centro. El equipo médico corrige y suplementa los electrolitos.
- Analítica diaria de potasio, fósforo y magnesio, hasta que se estabilicen y como mínimo la primera semana.
- Agua: unos 30-35 mL/kg (1,75-2 L), según su balance. A ritmo pleno, la fórmula aporta cerca de 1,45 L, pero el día 1 solo unos 0,5 L: el resto se pauta desde el primer día, por sonda o por vena.
- Seguridad: comprobar la posición de la sonda y mantener la cabecera a 30-45°, sobre todo tras una neumonía aspirativa.
Seguimiento. Peso dos veces por semana, balance de líquidos, deposiciones, síntomas motores y reevaluación de la deglución con logopedia. Si va a necesitar la sonda más de unas 4 semanas, se valora una gastrostomía, y esa decisión se toma con Benito, con su familia y con lo que él haya dejado dicho.
Los errores que más se repiten
- Calcular antes de leer la medicación. Los tres casos de este artículo tienen la clave ahí.
- Dar por buena una dieta porque cuadran las kilocalorías. Si no cabe en su vida, no la hará.
- Recomendar en general. «Reduzca la sal» no le sirve a quien casi no usa el salero.
- Empezar el soporte nutricional con todo sin mirar el riesgo de realimentación.
- Terminar en el plan. Sin indicadores ni fecha de revisión, no sabrás si ha funcionado.
Cómo practicar más allá del papel
Un caso escrito te enseña a razonar, pero no te devuelve las consecuencias: nunca sabes si Elvira habría dejado el jamón ni si Tomás se habría llevado la fruta al trabajo. Por eso ayuda volver al mismo paciente con lo que hizo de verdad y ajustar el plan.
Preguntas frecuentes
Es la historia de un paciente, real o inventada, con sus datos, su medicación, su analítica y su forma de vivir, que sirve para practicar la valoración nutricional, el cálculo de necesidades, el plan y el seguimiento. En la docencia se usan casos ficticios para no manejar datos de personas reales.
Por orden: valoración (antropometría, analítica, medicación, ingesta y vida del paciente), diagnóstico nutricional, cálculo de energía y nutrientes, plan adaptado a su vida y seguimiento con indicadores concretos. Antes de calcular, conviene leer la medicación: suele cambiar lo que se puede recomendar.
En adultos con sobrepeso u obesidad, la de Mifflin-St Jeor es la más usada, multiplicada por un factor de actividad. En personas mayores o ingresadas, las guías suelen dar la energía en kcal por kilo de peso, como las 30 kcal/kg/día de ESPEN para personas mayores, y siempre se ajusta según su evolución. Si hay calorimetría indirecta, se usa lo que mide.
Según NICE, hay riesgo alto con uno de estos datos: IMC menor de 16, pérdida involuntaria de más del 15 % del peso en 3 a 6 meses, más de 10 días casi sin comer o potasio, fósforo o magnesio bajos antes de empezar. También con dos de estos: IMC menor de 18,5, pérdida involuntaria de más del 10 % en 3 a 6 meses, más de 5 días casi sin comer, o abuso de alcohol o tratamiento con insulina, quimioterapia, antiácidos o diuréticos.
En clase, con casos como estos, y con simuladores docentes. En NutriCopiloto Educación, el profesorado asigna casos clínicos con pacientes simulados, el alumno/a hace la dieta a mano y el paciente puede volver a la revisión con lo que ha comido, su peso y su analítica. La licencia la contrata el centro.
Fuentes
- McEvoy JW et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024.
- American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Supl. 1).
- NICE. Nutrition support for adults (CG32): riesgo de realimentación, energía inicial y tiamina.
- Cederholm T et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition. Clin Nutr. 2019;38:1-9.
- Volkert D et al. ESPEN practical guideline: clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2022;41:958-989.
- Burgos R et al. ESPEN guideline clinical nutrition in neurology. Clin Nutr. 2018;37:354-396.
- Mehanna HM et al. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it. BMJ. 2008;336:1495-1498.
- AEMPS. Ficha técnica de Sinemet Plus Retard (levodopa/carbidopa).
- AEMPS. Ficha técnica de Primperan (metoclopramida).
- Mifflin MD et al. A new predictive equation for resting energy expenditure in healthy individuals. Am J Clin Nutr. 1990;51:241-247.
